调查显示，脑卒中生存者致残率达70%，包括偏瘫、失语症、吞咽障碍、认知障碍、大小便失禁……然而，脑卒中患者在回归社区后面临着诸多问题，如心理护理、基础护理、生活护理、肢体和语言康复等。众所周知，社区康复是我国“六位一体”社区卫生服务模式中不可缺少的部分，而脑卒中后患者的自身情况对社区康复、护理工作提出了更高的要求。

　　那么，社区医生应如何在对患者日常生活活动能力、运动功能等方面进行评估的基础上，为其制定个性化的康复训练计划？社区康复过程中有哪些问题值得注意？本文共同探讨。

　　开展康复训练，须把握三个时期

　　复旦大学附属华山医院永和分院康复治疗师南向亮指出，脑卒中患者发病后，通常会经历软瘫期、痉挛期和恢复期三个过程，在每个阶段及时进行科学、正确、针对性强的康复训练，将大大提高患者的预后效果。

　　据介绍，在软瘫期，患者肌张力低下，甚至无法坐起。护理时，须防止压疮的发生及注意“良肢位”的摆放，同时刺激肢体诱发正常肌力。在痉挛期，患者肌张力达到最高，因此，需要采取降低肌力生长的措施，进行关节活动度训练以及持续牵引等，还应进行全身肌力练习。当过渡到恢复期时，须侧重对人体平衡性、协调性的锻炼，加强步态练习，结合患者的工作、生活习惯等进行相关功能性活动，以便患者更好地回归社区。

　　复旦大学附属华山医院永和分院主治医师卢国华则强调，脑卒中患者在急性发作后，一定要尽早进行康复治疗。在病情允许的情况下，发病2周内便可进行康复治疗，即便患者卧床也可以进行锻炼，这对肢体功能的恢复非常有效。

　　卢国华指出，针对不同的患者，应采用不同的治疗方法。偏瘫肢体综合训练是针对患者肢体运动功能障碍的一种治疗方法，如果患者处于急性期,在不影响临床抢救治疗的前提下，为达到预防关节挛缩、变形的目的，可给予被动运动、体位治疗。进入恢复期（一般病后1~3周）,患者可进行功能训练，如床上翻身训练、坐起训练、从坐到站起训练、站立到站立平衡训练、步行训练、上肢及手功能训练、作业治疗训练等，以进一步恢复患者的运动功能，争取达到步行和生活自理。在此基础上，可配合针灸、物理因子治疗（如微波、超声波、激光等治疗），减少患者的偏侧肩关节疼痛。若患者伴有失语的症状，还须进行语言恢复锻炼等。

　　综合治疗，耐心照料

　　随着脑卒中发病人数的增多，患者对于康复的需求也增加，以华山医院永和分院为例，每年在收治的400~500例康复患者中，有70%以上为脑卒中患者，并以中老年人居多，且多合并高血压、糖尿病等慢性病。

　　复旦大学附属华山医院永和分院主任医师陈瑞英表示，脑卒中患者的康复治疗是一个综合治疗的过程，需要医生、康复师、护士、家属一起参与的团队式的服务，缺少任何一个环节都会影响康复效果。有些患者反复脑卒中后，容易发生血管性痴呆。此类痴呆患者，通常表现为认知功能差，出现短时间的记忆障碍，甚至伴有语言障碍。针对此类患者，除了应进行认知功能训练及药物治疗，还须得到家属更多的关怀，这对预后产生极大的影响。

　　陈瑞英举例指出，一位因房颤引起脑卒中的患者，四肢不能动弹，伴有失语，但患者家属并未因此放弃，积极进行康复治疗，每天到医院陪护，向医生了解患者病情，与患者加强交流。经过医生的精心治疗，家人的悉心照料，一年后，该患者不仅能够简单地表达自己的意思，还能在家人的搀扶下行走。

　　与之形成对比的是一名女性患者，在发生脑卒中后送至医院进行康复。医生虽也竭尽全力进行康复治疗，但由于缺乏家人的关心，没有亲情的温暖，患者入院半年，依旧不能开口说话，也不能下床活动。

　　陈瑞英认为，脑卒中后的痴呆患者需要家属以更大的耐心来照料，配合医生的治疗，这样才能减缓机体功能的丧失速度，甚至恢复部分功能，提高其生活质量。

　　协同护理和自我护理并重

　　对于脑卒中患者，护理工作也极其重要。复旦大学附属华山医院永和分院主管护师倪其屏介绍，脑卒中患者的康复护理工作与传统护理在意义上有一定的区别。

　　据了解，传统意义上的护理是一种替代护理，即患者被动地接受护理人员或陪护的日常生活料理，如喂饭、翻身、更衣、移动等动作，由别人替代完成。康复护理则不同，侧重于“协同护理”和“自我护理”。即在病情允许的条件下，通过训练、引导、帮助、鼓励残疾者，充分发挥患者潜能，使其部分或全部地照顾自己，同时鼓励陪护或家属参与，帮助患者适应新的生活，为重返社会创造条件。

　　以简单的翻身动作为例，倪其屏指出，传统护理患者翻身完全由护士完成，而康复护理则首先教会患者主动翻身动作，护士在旁协助或帮助，达到促进患者肢体功能的恢复的目的。如向健侧翻身，应嘱患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指上屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双手肢和躯干一起翻向健侧。

　　另外，在护理过程中，如何预防脑卒中患者跌倒，是亟需加强关注的问题。

　　从护理角度来说，预防脑卒中患者跌倒，可采取相关措施，如患者入院时，对其跌倒的危险因素加以评估。对于达到分值者加以执行监控程序，可在住院期间加强病区的巡视，检查安全措施是否落实。每周由床位护士进行安全宣教，如夜间打开壁灯，不能穿拖鞋、坐轮椅时系好安全保护带等，以保证患者有一个相对安全的环境。在进行康复治疗时，康复治疗师给予患者针对性的“坐位”、“站位”的平稳锻炼，了解患者家庭环境，模拟跌倒的场景，鼓励患者自行控制自己的身体，并加强这方面的功能训练，防止跌倒。

　　（复旦大学附属华山医院永和分院主任医师吴毅、副主任医师陈瑶对本文亦有贡献）

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　　存在吞咽障碍，如何护理　　

　　脑卒中患者多合并吞咽功能障碍，在护理过程中，有哪些要点应引起医护工作者的关注？

　　1.进食时体位选择

　　进食时的体位是气道保护最重要的因素之一，应选择既有代偿作用且又安全的体位。目前主要有两种体位适合脑卒中患者进食：①当患者病情许可，可在床上坐起进餐。嘱患者坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲，让舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道。这一体位可使会厌部分关闭气道，更重要的是，由于重力作用，使食团保持在口中部和前部，防止在吞咽启动前滑入咽腔。②患者无法坐起时，进食时须取仰卧位，取躯干呈30°～45°，头部前屈，垫起肩部以保持颈部前倾。此时进行训练，食物不易从口中漏出，利于食块向舌根运送，也可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。值得强调的是，在临床实际操作中应注意因人而异，予以适当调整。

　　2.食物的状态及入口量

　　根据患者的具体情况选择易于吞咽的流质、半流食、软食，注意食物的密度要均匀，宜粘而不易松散。每次摄食入口量先以3～4mL开始，然后酌情增加至1汤匙大小为宜。

　　3.去除咽部残留食物

　　当咽部有残留食物时，若继续进食容易可引起误咽。为避免此类情况的发生，应嘱患者多练习吞咽动作，并嘱其吞咽后咳嗽一下，有利于喷出残留在咽后部的食物残渣。另外，做点头样吞咽，可以去除残留食物。

　　4.加强安全防护

　　在护理脑卒中患者时，应加强细节管理和安全防护。可在床边备吸引器、氧气瓶，必要时备气管插管及气管切开包等用品，以备误吸食物时急用。